Aanmelding als vrijwilliger bij buurtbus Bergen NH

Achternaam: Dhr   Mevr    *
Voorletters / roepnaam: /
Adres (straatnaam + huisnummer):  *
Postcode / woonplaats:  * /  *
Geboortedatum:  *
Telefoon / mobiel nr.: /
e-mail:
Rijbewijs: datum einde geldigheid:  *
Rijbewijs: categorie: A    B    BE    CE    DE *
Hoe vaak wilt u rijden (per 14 dagen): 1     2     3      4 *
Voorkeur voor vertrekplaats: Egmond aan Zee   Schoorl   geen voorkeur *

 


Geef hier aan op welke dagen/dagdelen u wilt rijden

  08.00 tot 12.00 uur 11.00 tot 15.00 uur 14.00 tot 18.00 uur
maandag:
dinsdag:
woensdag:
donderdag:
vrijdag:
zaterdag:  

Overige informatie die van belang is: